辽宁阜新矿业(集团)恒大煤矿5·9事故调查报告公布，造成1人遇难

近日，国家矿山安全监察局辽宁局公布《辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤矿“5·9”一般其他事故调查报告》。

报告主要内容如下——

辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤矿“5·9”一般其他事故调查报告

2025年5月9日8时52分，阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤矿（以下简称恒大煤矿）主井井筒内发生一起其他事故，造成1人遇难，直接经济损失114.4万元。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，查清了事故报告经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的主要问题，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

调查认定：该起事故是一起因工人违章作业导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.上级企业概况

阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团）前身为阜新矿务局，始建于1949年1月，为省属国有全资公司。2002年6月，改制为有限责任公司，现隶属于省能源产业集团。阜矿集团在辽宁省、内蒙古自治区两省区投资办矿，现有生产矿井3处（本埠1处、域外2处），核定生产能力1420万t/a。

2.恒大煤矿概况

(1)基本情况

恒大煤矿位于阜新市海州区韩家店镇，隶属于阜矿集团，省属国有重点煤矿。矿井始建于1978年5月，1987年10月移交生产，现核定生产能力120万t/a，正常生产煤矿，采矿许可证、安全生产许可证、营业执照均在有效期内，矿长持有安全生产知识和管理能力考核合格证。

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(2)开采条件

恒大煤矿井田面积10km2，含煤地层为白垩系阜新组，共有6大煤层群，分别为水泉层、孙家湾层、中间层、太上层、太下层、高德层，平均总厚度42.5m，现主采煤层为水泉层、孙家湾层，煤种为长焰煤。

该矿为煤与瓦斯突出、冲击地压灾害复合型矿井。矿井绝对瓦斯涌出量64.64m3/min，相对瓦斯涌出量33.24m3/t；煤层自燃倾向性为容易自燃，自然发火期为3~6个月；煤尘具有爆炸性；水文地质类型中等，最大涌水量331m3/h，正常涌水量280m3/h。

(3) 开拓部署及生产现状

恒大煤矿采用立井单水平上下山、集中石门开拓方式，共有4条立井，即主井、副井、北翼副井、北翼回风井，其中：主井提升煤炭，副井升降人员、运输物料兼作入风和安全出口，北翼副井入风，北翼回风井回风兼做安全出口。通风方式为中央并列与中央边界混合式，通风方法为抽出式。采用走向长壁后退式采煤方法，综合机械化采煤工艺，全部垮落法管理顶板。煤炭运输方式为带式输送机运输，多绳摩擦式箕斗双钩提升，电机车辅助运输。井下安全避险“六大系统”健全。

井下共有4个采掘工作面，即2266撤除工作面、1516综放工作面、北翼孙家湾1号水害治理巷综掘工作面、北翼孙家湾2号水害治理巷综掘工作面。

（二）安全管理情况

1.安全管理机构设置和人员配备情况

恒大煤矿现有职工2443人，其中：安全管理人员185人，技术岗位人员109人，特种作业人员862人。配备矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、通风副矿长、准备副矿长和采煤、机电运输、安全、通风、地测防治水、防冲副总工程师。设置安全监察部、生产技术部、机电管理部、通风管理部、调度室、防冲办公室、防突办公室7个职能部室和综采队、安装队、综掘队、准备队、维修队、综维队、通风队、抽放队、钻机二队、皮带队、机电队、运转队、运输队、钻机一队、爆破队、地测队、信息化管理中心等24个基层单位。

2.安全规章制度及培训情况

恒大煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。矿井主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。

（三）事故发生经过

事故调查组根据调查询问、现场勘查和查阅相关资料，并经综合分析，事故发生经过如下：

2025年5月9日6时45分，机电队书记徐某甲主持召开班前会，当班出勤69人。徐某甲播放警示教育片、强调安全注意事项后，提升机司机、信号工等岗位工到各自岗位接班，井筒维修组、钳工组等回到各自班组开小会布置具体工作，其中井筒维修班班长董某安排检查箕斗底部尾绳连接装置。8时30分许，董某带领张某甲等4人乘箕斗到达主井装载硐室二层平台，调整箕斗到位后，董某喊话信号工郭某甲“箕斗不动了，你告诉绞车房让钳工干活吧”，郭某甲电话告诉主井提升机司机“让钳工干活”，随后郭某甲到一层平台找带式输送机司机徐某修水管。董某等4人将安全带挂在安全护栏上后，陆续进入井筒内，张某甲将安全带挂在箕斗侧面，4人站在罐道梁上准备搭设跳板检修箕斗尾绳连接装置。主井提升机司机准备试验提升机过卷保护，打电话询问装载硐室“能动车吗”，郭某甲此时刚到一层平台处，示意靠近转载点电话（与三层信号房电话同号串联）的徐某接听电话，徐某未确认现场作业情况下回复“没事了”。8时52分主井提升机运转，主箕斗向下移动将张某甲带倒从罐道梁上坠落，安全带被扯断，张某甲坠落至主井井底。徐某听到二层平台人员呼喊后跑到三层平台信号房按下停车信号。

（四）事故现场情况

主井井筒直径5.5m、断面23.75㎡，井筒内安设主、副2个箕斗，容积均为16m³,主、副箕斗底部使用2根圆尾绳连接，箕斗底部下方0.24m处安设尾绳连接装置。

事故地点为主井井筒-685m水平，主井井筒-683m水平至-688m水平处布置主井装载硐室。装载硐室设置3个平台，一层平台标高-683m，安设2#给煤机、2#带式输送机，在转载点处安设1部电话；二层平台标高-685m，即施工平台；三层平台安设计量装置、主井绞车信号装置，信号房内安设1部电话，电话号码与一层平台转载点处的电话同号。

事故发生时，董某带领井筒维修组在主井井筒-685m水平搭设跳板准备检修主箕斗底部尾绳连接装置，董某和张某靠近安全门，分别站在箕斗两侧，与张某同侧的刘某位于主井井筒中心位置，张某甲站在董某的同侧、刘某的对面。郭某甲在一层平台2#带式输送机机头侧，徐某在一层平台转载点处。作业现场无机电队带班和跟班队领导，无安监员。

主井提升机运转后，主箕斗向下移动了约12m，张某甲从-685m水平施工平台坠至-730m水平主井底，脸部朝上，头部有变形。董某到井底后呼喊张某甲，没有反应。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人遇难，直接经济损失114.4万元。

（六）事故类别、等级、性质

经调查分析认定，该起事故为其他事故，是一起一般生产安全责任事故。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月9日8时55分许，董某在装载硐室信号房电话告知机电队长南某，南某随后向矿调度值班员杨某报告，杨某呼叫当班井下带班领导周某甲、电话告知机电矿长李某甲，9时许矿长孙某甲接到李某甲报告。9时49分，孙某甲依次向辽宁省地方矿山安全监督管理局、国家矿山安全监察局辽宁局报告事故。

（二）事故现场应急处置情况

张某甲坠至主井底后，赶到现场的南某、机电队副队长韩某甲、刘某、皮带钳工刘某甲等人到井底进行抢救，刘某、南某先后对张某甲做心肺复苏，抢救10余分钟后，用担架将张某甲抬上矿车，10时许将张某甲运至地面。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，恒大煤矿立即组织医疗救治，并启动工伤保险程序。张某甲运至地面后，120救护车将其送往辽宁省健康产业集团阜新矿平安医院抢救，10时26分，抢救无效死亡。恒大煤矿成立了善后工作组，对遇难者家属进行疏导安抚及善后处置。

（四）应急处置评估

国家矿山安全监察局辽宁局、辽宁省地方矿山安全监督管理局等相关部门接到事故报告后，立即赶往恒大煤矿；恒大煤矿按照规定上报事故信息，并立即启动应急预案，现场应急救援处置及时稳妥，抢险救援过程中没有造成次生事故，遇难矿工的善后事宜得到了妥善处置，矿区社会生产生活秩序稳定。

三、事故原因分析

经分析认定，事故直接原因为：井筒检修人员违规将安全带悬挂在箕斗上，箕斗向下移动将其带倒，安全带被扯断，导致坠落井底死亡。

（一）直接原因分析

1.张某甲未严格执行《井筒检修安全技术措施》，把安全带悬挂在相对位移的箕斗上，箕斗向下移动将其带倒跌落。

2.带式输送机司机徐某在未确认井筒作业情况下，允许主井提升机司机启动提升机。

3.装载硐室信号工郭某甲擅自离开工作岗位，未及时接听主井绞车房动车前问询电话，未及时发现并停止主箕斗向下移动。

（二）事故相关检测检验和鉴定情况

辽宁省健康产业集团阜新矿平安医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中直接死亡原因：从房屋式建筑上跌落或跌出，造成多发性骨折、重度颅脑挫裂伤。

（三）其他可能因素排除

依据2025年5月9日-685m水平施工平台工业视频、调查询问和现场勘查情况，未见其他异常。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.落实安全生产主体责任不到位。

2.安全管理有漏洞。

3.安全教育培训不到位。

（二）上级企业

阜矿集团未做到举一反三，未严格履行安全生产监督管理职责，对恒大煤矿安全生产工作指导不力，安全生产压力传递不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故调查组对15名相关责任人员提出处理建议，其中恒大煤矿矿长等13人、阜矿集团安全监察部部长等2人给予党政纪处分、组织处理、行政罚款、暂停或吊销其安全生产有关资格。对恒大煤矿罚款84万元，责成恒大煤矿、阜矿集团作出书面检查。

阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤矿“5·9”事故调查组

2025年6月25日

（发布机构：国家矿山安全监察局辽宁局）